លិខិតផ្ទេរសិទ្ធិ

រាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

៣៣៣

លិខិតផ្ទេរសិទ្ធិ

លោក……………..អាយុ……….ឆ្នាំមុខរបរ……….កាន់អត្តសញ្ញាណបណ្ណ័សញ្ជាតិខ្មែរលេខ…………………..ចុះថ្ងៃទី……………………ជាម្ចាស់កម្មសិទ្ធិផ្ទះលេខ……………………ផ្លូវ………….សង្កាត់………………….ខណ្ឌ………….រាជធានីភ្នំពេញ បច្ចុប្បន្នបានទីលំនៅ ផ្ទះលេខ…….ផ្លូវ.........សង្កាត់…………ខណ្ឌ……..រាធានីភ្នំពេញ។

សូមគោរពជូន

លោក………………………..

សូមទានជ្រាប។

កម្មវត្ថុៈ សូមផ្ទេសិទ្ធិជូនលោក…………………………….អាយុ……….ឆ្នាំមុខរបរ……….កាន់អត្តសញ្ញាណបណ្ណ័សញ្ជាតិខ្មែរលេខ…………………..ចុះថ្ងៃទី…………………….បច្ចុប្បន្នបានទីលំនៅ ផ្ទះលេខ…….ផ្លូវ.........សង្កាត់…………ខណ្ឌ……..រាធានីភ្នំពេញ។

មូលហេតុៈ​ ដើម្បើ…………………………………………….។

    អាស្រ័យដូចបានជំរាបជួនខាងលើ សូមសមត្ថកិច្ចពាក់ព័ន្ធ មេត្តាជួយសំរួលដល់ឈ្មោះ…………………ដោយក្តីអនុគ្រោះ។

ធ្វើនៅរាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី……..ខែ……..ឆ្នាំ………..

ស្នាមមេដៃភាគី(ខ)              សាក្សីភាគី(ខ)          សាក្សីភាគី (ក)        ស្នាមមេដៃភាគី(ក)

ឈោ្មះ……………                ឈោ្មះ……………           ឈោ្មះ……………     ឈោ្មះ……………          

             ធ្វើនៅរាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី……..ខែ……..ឆ្នាំ………..

បានឃើញគូរភាគីព្រមព្រៀគ្នា

នៅចំពោះមុខមេធាវីពិតប្រាកដមែន

ដោយពុំមានការបង្ខិតបង្ខំឡើយ។

មេធាវី