ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

6

វិក័យប័ត្រកំរៃសេវាមេធាវី

            អ្នកទទួលប្រាក់ឈ្មោះ………………………………… ភេទ……… ប្រុស……… អាយុ………ឆ្នាំ ជាបុគ្គលិកផ្នែកគណនីយរបស់ការិយាល័យមេធាវី…………………………………………………ដែលមានអាសយដ្ទានផ្ទះលេខ………… ផ្លូវ……… ឃុំ/សង្កាត់………………………… ស្រុក/ខណ្ឌ………………​……​……ខេត្ត/រាជធានី…………​…………… កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណលេខ ……………………………… ចុះថ្ងៃទី………………… ខែ…………… ឆ្នាំ…………………………​។

            អ្នកប្រគល់ប្រាក់ឈ្មោះ……………………………… ភេទ…… អាយុ………ឆ្នាំ ទីលំនៅផ្ទះលេខ ……………… ផ្លូវ………………… ឃុំ/សង្កាត់………………………… ស្រុក/ខណ្ឌ………………………… ខេត្ត/រាជធានី………………………… កាន់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណលេខ…………………………………… ចុះថ្ងៃទី………… ខែ………… ឆ្នាំ………… ។

កម្មវត្ថុៈ ការប្រគល់ប្រាក់កំរៃសេវាមេធាវី

            ១………………………………………………………………………………………………………………

            ២……………………………………………………………………………………………………………………………

            ៣……………………………………………………………………………………………………………… ។

            ចំនួនសរុប………………… ជាអក្សរ(………………………………………………………………… )

កាលបរិចេ្ឆទប្រគល់ប្រាក់ៈ ថ្ងៃទី……… ខែ……… ឆ្នាំ……………។

             បានទទួលប្រាក់តាមចំនួនខាងលើពិតប្រាកដមែន ​។

ធ្វើនៅ………………… ថ្ងៃទី………​ ខែ……… ឆ្នាំ……………

អ្នកទទួលប្រាក់                          

អ្នកប្រគល់ប្រាក់