លិខិតប្រគល់សិទ្ធិប្តឹងទាស់

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

6

លិខិតប្រគល់សិទ្ធិប្តឹងទាស់

            ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ……………………………………………អាយុ……………………សញ្ជាតិ……………………មុខរបរ……………………………… អាសយដ្ឋានផ្ទះលេខ……… ផ្លូវលេខ……… ភូមិ………………………… ឃុំ/សង្កាត់……………………ស្រុក/ខណ្ឌ………………………… ខេត្ត/រាជធានី …………………………………………………។

សូមប្រគល់សិទ្ធិជូន

លោក/លោកស្រីមេធាវី…………………………………………អត្តលេខ………………………ការិយាល័យ……………………………………………………………………………………………………………………។

             ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ សម្រេចប្រគល់សិទ្ធិជូនមេធាវី………………………………………………………… ដើម្បីប្តឹងទាស់នឹងសាលក្រម/សាលដីកាលេខ…………………ចុះថ្ងៃទី…………ខែ…………ឆ្នាំ……… របស់សាលាដំបូង………………………………………………………………ត្រង់ចំណុច……………………………………………………………………………………។

            ចាប់ពីថ្ងៃខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំចុះហត្ថលេខា ឬផ្តិតស្នាមម្រាមដៃនេះតទៅគឺលោក/លោកស្រី មេធាវីមានសិទ្ធិប្តឹងទាស់នឹងសាលក្រម ឬសាលដីកាខាងលើនេះ ដើម្បីការពារផលប្រយោជន៍ស្រប ច្បាប់របស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ។

           

ធ្វើនៅ……………… ថ្ងៃទី………​ខែ………… ឆ្នាំ………………

                                                                             ស្នាមម្រាមដៃ

បានឃើញ និងយល់ព្រម

ធ្វើនៅ……………… ថ្ងៃទី………​ខែ………… ឆ្នាំ………………

          ហត្ថលេខា និងត្រា