ពាក្យបណ្តឹងរបស់មេធាវីតំណាង ជនរងគ្រោះ/ដើមបណ្តឹងរដ្ឋប្បវេណី

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

6

ពាក្យបណ្តឹងរបស់មេធាវីតំណាង

ជនរងគ្រោះ/ដើមបណ្តឹងរដ្ឋប្បវេណី

ខ្ញុំមេធាវី…………………អត្តលេខៈ………………សមាជិកគណៈមេធាវីនៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា​ និងជា មេធាវីការពារឲ្យឈ្មោះ………………………………………………ត្រូវជា……………………………ក្នុង​សំណុំរឿងព្រហ្មទណ្ឌលេខ………………ចុះថ្ងៃទី………ខែ………ឆ្នាំ……………របស់សាលាដំបូង………………………………………………។

សូមគោរពជូន

ឯកឧត្តម/លោក ព្រះរាជអាជ្ញាសាលាដំបូង……………………………

កម្មវត្ថុៈសុំប្តឹងឈ្មោះ…………………………ភេទ………អាយុ…………ជនជាតិ……………សញ្ជាតិ…………​មុខរបរ………………………………អាសយដ្ឋាន………………………………………………………………ពីបទ………………………………………ប្រព្រឹត្តនៅវេលាថ្ងៃទី……ខែ……ឆ្នាំ………នៅភូមិ…………ឃុំ/សង្កាត់………………………ស្រុក/ខណ្ឌ………………………ខេត្ត/រាជធានី………………………។

យោងៈសំណុំរឿងព្រហ្មទណ្ឌលេខ……………ចុះថ្ងៃទី……ខែ……ឆ្នាំ………របស់សាលាដំបូង……………

        - មាត្រា……………………នៃក្រមនីតិវិធីព្រហ្មទណ្ឌ ចុះថ្ងៃទី១០/០៨/២០០៧

        - លិខិតប្រគល់សិទ្ធិឲ្យមេធាវីជាតំណាងអាណត្តិ ចុះថ្ងៃទី៣០/១១/២០០៩

          សេចក្តីដូចបានជម្រាបតាមកម្មវត្ថុនិងយោងខាងលើ  ខ្ញុំជាមេធាវីតំណាងដោយអាណត្តិឲ្យជន​​រង​គ្រោះ/ដើមបណ្តឹងរដ្ឋប្បវេណីឈ្មោះ………………………សូមរៀបរាប់អំពីបណ្តឹងមានខ្លឹមសារ​ដូចតទៅ៖

            ១.អត្តសញ្ញាណអ្នកប្តឹងជនរងគ្រោះ/ដើមបណ្តឹងរដ្ឋប្បវេណី

            ២.អង្គហេតុ

            ៣.ភស្តុតាងនៃបណ្តឹង

       ៤.ភស្តុតាងដាក់បន្ទុក

            ៥.ដំណើរការចំណាត់ការនីតិវិធី

            ៦.លទ្ធផលការងារស៊ើបអង្កេត

            ៧.ការខូចខាត/ព្យសនវកម្ម

            ៨.សរុបចំណុចប្តឹងទាមទារ

            ៩.សំណូមពរ

                                                                                  ធ្វើនៅ…………………ថ្ងៃទី……… ខែ……… ឆ្នាំ…………

                                                                                                             ហត្ថលេខា​និងត្រា